ΣΤΕΙΡΟΤΗΤΑ

Ορισμός στειρότητας.

Στειρότητα είναι η αδυναμία ενός ζευγαριού να συλλάβει έπειτα από προσπάθεια ενός έτους με σεξουαλική επαφή χωρίς προφύλαξη.

Ποιος σύντροφος είναι συνήθως η αιτία της στειρότητας;

Περίπου το 50% της στειρότητας οφείλεται σε προβλήματα του άνδρα και το άλλο 50% σε προβλήματα της γυναίκας.

 

Τι προκαλεί συνήθως την ανδρική στειρότητα;

Οι παράγοντες που προκαλούν την ανδρική στειρότητα χωρίζονται σε αρκετές κατηγορίες. Η πιο αναγνωρίσιμη αιτία ανδρικής στειρότητας είναι η κιρσοκήλη. Παρόλο που παρουσιάζεται σε περίπου 15% του συνολικού πληθυσμού η κιρσοκήλη συναντάται σε ποσοστό περίπου 40% των στείρων ανδρών. Άλλες αιτίες ανδρικής στειρότητας περιλαμβάνουν τη μη-αποφρακτική αζωοσπερμία και την αποφρακτική αζωοσπερμία. Άλλες μεμονωμένες αιτίες είναι ο χαμηλός αριθμός σπερματοζωαρίων, γνωστή και σαν ολιγοσπερμία, η ασθενής κινητικότητα (ασθενοσπερμία) και η κακή μορφολογία. Ο χαμηλός όγκος σπέρματος είναι επίσης μια πιθανή αιτία ανδρικής στειρότητας. Τέλος τα προβλήματα εκσπερμάτωσης μπορούν να αποτελέσουν επίσης αιτία ανδρικής στειρότητας.

 

Τι είναι η κιρσοκήλη;

Η κιρσοκήλη είναι μια διευρυμένη φλέβα ή ένα σύνολο φλεβών στο ελικοειδές πλέγμα του σπερματικού τόνου.

 

Πώς προκαλεί στείρωση η κιρσοκήλη;

Πιστεύεται ότι η κιρσοκήλη δεν επιτρέπει την απρόσκοπτη ροή αίματος από το όσχεο. Οι όρχεις που βρίσκονται στο όσχεο έχουν θερμοκρασία περίπου 2° C χαμηλότερη από τη θερμοκρασία του σώματος και αυτό εξαρτάται από ένα αποτελεσματικό σύστημα εισροής και εκροής του αίματος για να διατηρηθεί η θερμοκρασία αυτή σταθερή, όπως στο σύστημα ψύξης του αυτοκινήτου, που το ψυκτικό υγρό πρέπει να ανακυκλώνεται για να διατηρηθεί η θερμοκρασία και να αποφευχθεί η υπερθέρμανση. Αν υπάρξει στάση του αίματος λόγω αναποτελεσματικού μηχανισμού (π.χ. κιρσώδεις φλέβες) τότε μπορεί να δημιουργηθεί συγκέντρωση αίματος, να αυξηθεί η θερμοκρασία και να έχουμε καταστροφικά αποτελέσματα για τη σπερματογένεση.
Ειδικότερα η κιρσοκήλη προκαλεί ένα stress pattern στην ανάλυση του σπέρματος που χαρακτηρίζεται από χαμηλό αριθμό σπερματοζωαρίων (<20,000,000 σπερματοζωάρια/ml), χαμηλή κινητικότητα (<50% κινητικότητα) και κακή σπερματική μορφολογία (<15% φυσιολογικές μορφές, χρησιμοποιώντας αυστηρά κριτήρια που ανέπτυξαν οι Kruger και συν.).

 

Υπάρχουν κοινά χαρακτηριστικά για τους άνδρες με κιρσοκήλες;

Οι κιρσοκήλες πολύ συχνά είναι ασυμπτωματικές. Σε μερικές περιπτώσεις, η κιρσοκήλη μπορεί να είναι μεγάλη και εύκολα αναγνωρίσιμη με την επισκόπηση (κιρσοκήλη τρίτου βαθμού). Κατά διαστήματα προκαλούν πόνο ή μια αίσθηση βάρους ή πληρότητας στην περιοχή του όσχεου. Οι κιρσοκήλες δευτέρου και πρώτου βαθμού που συχνά αναφέρονται σαν υποκλινικές κιρσοκήλες δεν είναι εύκολα αναγνωρίσιμες με την επισκόπηση αλλά μπορούν να εξακριβωθούν με την ψηλάφηση.

 

Πώς αναγνωρίζεται η κιρσοκήλη;

Εξετάστε τον ασθενή σε ένα ζεστό δωμάτιο σε όρθια στάση. Οι κιρσοκήλες τρίτου βαθμού είναι εύκολα αναγνωρίσιμες. Οι κιρσοκήλες πρώτου και δευτέρου βαθμού αναγνωρίζονται με την τοποθέτηση του δεξιού χεριού στον αριστερό σπερματικό τόνο του ασθενή με ταυτόχρονη εφαρμογή της δοκιμασίας Valsalva. Με αυξημένη την κοιλιακή πίεση μπορεί να υπάρξει έντονη ροή του αίματος διαμέσου του φλεβικού δικτύου (κιρσοκήλη δευτέρου βαθμού). Αν δεν ανιχνευθεί η έντονη ροή τότε μπορεί να χρησιμοποιηθεί ένα Doppler για την ανίχνευση. Αν μόνο το Doppler μπορεί να ανιχνεύσει τη ροή, τότε η κιρσοκήλη είναι πρώτου βαθμού. Η ίδια διαδικασία ακολουθείται από τη δεξιά πλευρά.

 

Είναι οι κιρσοκήλες μονόπλευρες ή αμφοτερόπλευρες;

Οι κιρσοκήλες πιστεύεται ότι εμφανίζονται συνήθως στην αριστερή πλευρά. Τώρα όμως βρίσκονται συχνά και αμφοτερόπλευρα. Μια κιρσοκήλη αποκλειστικά στη δεξιά πλευρά είναι ασυνήθιστη.

 

Πώς μπορούμε να χειριστούμε μια κιρσοκήλη;

Οι κιρσοκήλες αντιμετωπίζονται με διάφορες προσπελάσεις:
1. Βουβωνική προσπέλαση. Ο βουβωνικός πόρος ανοίγεται με όμοιο τρόπο όπως στη διόρθωση κήλης και οι κιρσώδεις φλέβες απολινώνονται ή τέμνονται σε αυτό το μέρος του βουβωνικού πόρου.
2. Οπισθοπεριτοναϊκή προσπέλαση. Γίνεται μια τομή κοντά στην πρόσθια άνω λαγόνιο άκανθα, οι μύες απωθούνται και οι φλέβες απολινώνονται καθώς βγαίνουν από τον έσω βουβωνικό δακτύλιο.
3. Υποβουβωνική προσπέλαση. Γίνεται μια μικρή τομή στο κατώτερο μέρος του εξωτερικού δακτυλίου του πόρου και οι φλέβες απολινώνονται σε αυτή τη θέση.
4. Λαπαροσκοπική προσπέλαση. Οι φλέβες απολινώνονται ψηλά στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο, λαπαροσκοπικά.
5. Παρεμβατική ακτινολογική προσπέλαση. Σε μια ελάσσονα επεμβατική τεχνική, οι φλέβες εμβολίζονται με πρόσβαση από τη μηριαία φλέβα. Η φλέβα καθετηριάζεται με παλίνδρομο τρόπο και μετά εμβολίζεται, είτε με σύρματα, είτε με άλλο υλικό.

 

Πόσο επιτυχής είναι η απολίνωση της κιρσοκήλης;

Περίπου στο 95% των χειρουργικών περιπτώσεων είναι επιτυχής, γεγονός που σημαίνει ότι η κιρσοκήλη δεν ξαναπαρουσιάζεται. Το 70% των ανδρών με επιτυχή διόρθωση θα έχει βελτίωση των παραμέτρων του σπέρματος και συνήθως μια αξιοσημείωτη αύξηση του αριθμού των σπερματοζωαρίων, της κινητικότητάς τους και της μορφολογίας τους.

 

Ποιες είναι οι άλλες συνήθεις αιτίες που προκαλούν ανδρική στειρότητα;

Ο υπογοναδοτροπικός υπογοναδισμός οφείλεται σε ανεπάρκεια έκκρισης των LH και FSH που είναι σημαντικές στην παραγωγή της τεστοστερόνης και των σπερματοζωαρίων αντίστοιχα. Αυτή η διαταραχή εκδηλώνεται με χαμηλά επίπεδα των LH, FSH και της τεστοστερόνης του ορού. Οι ασθενείς αυτοί μπορεί να έχουν πάρα πολύ χαμηλούς αριθμούς σπερματοζωαρίων ή να είναι τελείως αζωοσπερμικοί.
Η αδυναμία εξόδου του σπέρματος από την αποχετευτική μοίρα των γεννητικών οργάνων θα επιφέρει στειρότητα. Μπορεί να προέρχεται από τη συγγενή απουσία των σπερματικών πόρων που εμφανίζεται γενικά σε άνδρες με κυστική ίνωση ή από ένα φραγμένο σπερματικό πόρο. Επίσης πιθανή είναι η παλίνδρομη εκσπερμάτωση σε διαβητικά άτομα, όπως και η αδυναμία εκσπερμάτωσης σε άτομα με τραύματα του νωτιαίου μυελού. Η ορχική ανεπάρκεια μπορεί να οφείλεται σε αναστολή της ωρίμανσης, κατά την οποία υπάρχει ατελής ωρίμανση του σπέρματος στους όρχεις. Στην απλασία των βλαστικών κυττάρων, γνωστή και σαν σύνδρομο από κύτταρα Sertoli μόνο, τα σπερματικά κύτταρα απουσιάζουν εντελώς από τους όρχεις. Τέλος άλλες, όχι συνήθειες, αιτίες ανδρικής στειρότητας περιλαμβάνουν την επαγγελματική έκθεση σε διάφορες ουσίες ή διάφορα κλινικά σύνδρομα, όπως το σύνδρομο Noonan ή Klinefelter. Αίτια ανδρικής στειρότητος μπορεί να είναι επίσης διάφορες ορμονικές ανωμαλίες.

 

Ποιες είναι οι αιτίες της αποφρακτικής αζωοσπερμίας;

Η αποφρακτική αζωοσπερμία μπορεί να είναι συγγενής ή επίκτητη. Οι επίκτητες αιτίες περιλαμβάνουν την επιδιδυμίτιδα ή συμβαίνουν μετά από την εκτομή του σπερματικού πόρου. Οι συγγενείς αιτίες περιλαμβάνουν την απουσία των σπερματικών πόρων κατά την οποία η παραγωγή σπέρματος παραμένει φυσιολογική αλλά η έξοδος του σπέρματος προς τα έξω είναι αδύνατη. Σε πολλές περιπτώσεις ο άνδρας είναι φορέας ενός από τα μεταλλαγμένα γονίδια της κυστικής ίνωσης. Ο άνδρας δεν μπορεί να είναι ομόζυγος, οπότε δεν θα έχει την κεραυνοβόλο μορφή της κυστικής ίνωσης. Οι άνδρες με κυστική ίνωση δεν έχουν σπερματικούς πόρους. Παρόλα αυτά η παραγωγή σπέρματος είναι φυσιολογική σε αυτά τα άτομα. Ο προγεννητικός έλεγχος σίγουρα ενδείκνυται: όλα τα παιδιά θα είναι φορείς και αν το έτερο ήμισυ είναι φορέας υπάρχει μεγάλη πιθανότητα να παρουσιαστεί στους απογόνους οξεία-κεραυνοβόλος κυστική ίνωση. Οι αιτίες της σοβαρής ολιγοσπερμίας όπως και της μη-αποφρακτικής αζωοσπερμίας έχουν πιθανότατα γενετική βάση.

 

Πώς θεραπεύονται οι άνδρες με ορμονικές διαταραχές;

Η θεραπεία σε άνδρες με ορμονικές διαταραχές είναι συνήθως η αποκατάσταση των ορμονών. Οι άνδρες με αποφρακτική αζωοσπερμία υποβάλλονται σε μικροσκοπική αναρρόφηση, είτε από την επιδιδυμίδα, είτε από τους σπερματικούς πόρους, ή αν έχει γίνει προηγουμένως απολίνωση του σπερματικού πόρου, υποβάλλονται σε επιδιδυμοσπερματοαναστόμωση. Οι ασθενείς με μη αποφρακτική αζωοσπερμία ή σοβαρή ολιγοσπερμία υφίστανται βιοψία των όρχεων και λήψη σπέρματος ώστε να επιτευχθεί γονιμοποίηση μέσω της τεχνητής γονιμοποίησης η οποία συχνά συνδυάζεται με ενδοκυτοπλασμική έγχυση σπερματοζωαρίων. Όπως αναφέρθηκε νωρίτερα επιβάλλεται ο προγεννητικός έλεγχος στους άνδρες με συγγενή απουσία των σπερματικών πόρων, οι οποίοι μπορεί να έχουν ένα ή περισσότερα μεταλλαγμένα γονίδια που είναι υπεύθυνα για την κυστική ίνωση. Ένας άνδρας με μη-αποφρακτική αζωοσπερμία μπορεί να έχει μεταλλάξεις του Υ χρωμοσώματος, καθώς και άλλων χρωμοσωμάτων.

 

Δημιουργεί στειρότητα ο καρκίνος των όρχεων;

Οι άνδρες με καρκίνο του όρχεως που υφίστανται θεραπεία μετά την ορχεκτομή με ακτινοβολία στην κοιλιά ή οπισθοπεριτοναϊκό λεμφαδενικό καθαρισμό ή που υποβάλλονται σε χημειοθεραπεία μπορεί να έχουν διαταραχή στην παραγωγή του σπέρματος σαν συνέπεια των παραπάνω. Είναι επιτακτική ανάγκη οι άνδρες με καρκίνο των όρχεων να χορηγούν σπέρμα για φύλαξη στην τράπεζα σπέρματος πριν από την ορχεκτομή ή από άλλες συμπληρωματικές θεραπείες. Επιπλέον αυτοί οι άνδρες μπορεί να είναι υπογόνιμοι και πριν από τη θεραπεία.

 

Μπορεί κάποια μεταδοτική ασθένεια να προκαλέσει στείρωση;

Η προστατίτιδα και άλλες ουρολοιμώξεις μπορεί να δημιουργήσουν προδιάθεση για ανδρική στειρότητα με άγνωστους μηχανισμούς. Άλλες συστηματικές λοιμώξεις, όπως η φυματίωση, μπορεί να προκαλέσουν σπερματοεπιδιδυμική απόφραξη.

 

Ποιες συστηματικές νόσοι επηρεάζουν τη γονιμότητα;

Η λευχαιμία και τα λεμφώματα μπορεί να προσβάλουν τον ορχικό ιστό και μπορεί να προκαλέσουν ανδρική στειρότητα. Οποιαδήποτε χημειοθεραπεία εφαρμόζεται για την καταπολέμηση κακοηθών όγκων, μπορεί να αναστείλει τη σπερματογένεση. Έτσι όποιος νεαρός άνδρας υποβάλλεται σε χημειοθεραπεία θα πρέπει να συμβουλεύεται να αποθηκεύει σπέρμα σε τράπεζα σπέρματος για μελλοντική χρήση.

 

Ποιο είναι το κύριο σημείο της ορχικής ανεπάρκειας;

Η FSH είναι συνήθως αυξημένη 1-2 και συχνά 3 φορές επάνω από το φυσιολογικό επίπεδο. Κατά την εξέταση ο ασθενής έχει συνήθως μικρούς όρχεις. Υπάρχουν διάφορες εναλλακτικές θεραπείες. Με διάφορες πρόσφατες τεχνικές είναι δυνατόν να βρεθεί σπέρμα σε σπάνιες περιπτώσεις σε άνδρες με μη-αποφρακτική αζωοσπερμία και πολλοί άνδρες υφίστανται τώρα βιοψία όρχεων για την ανεύρεση εστιών με σπερματοζωάρια. Ακολούθως με την τεχνική της ενδοκυτταροπλασματικής έγχυσης του σπέρματος μπορεί να επιτευχθεί κυοφορία.

 

Πώς θεραπεύει ο ιατρός την αδυναμία εκσπερμάτωσης;

Γενικότερα η αδυναμία εκσπερμάτισης οφείλεται συνήθως σε τραυματισμούς της σπονδυλικής στήλης ή σε σακχαρώδη διαβήτη. Σε τέτοιες περιπτώσεις μπορεί να επιτευχθεί η εκσπερμάτωση με δονητή, ο οποίος τοποθετείται στη βάλανο του πέους. Με αυτή την τεχνική λαμβάνουμε ένα δείγμα σπέρματος για να χρησιμοποιηθεί είτε για ενδομητρική εμφύτευση, είτε για τεχνητή γονιμοποίηση. Αν αυτό αποτύχει χρησιμοποιείται η ηλεκτροεκσπερμάτωση στην οποία ο δονητής τοποθετείται μέσα στο ορθό. Έτσι δημιουργείται ρεύμα που προκαλεί την έξοδο σπέρματος για τη λήψη δείγματος. Σε άνδρες με αδυναμία εκσπερμάτωσης λόγω λήψης φαρμάκων που εμποδίζουν την εκσπερμάτωση, όπως τα αγχολυτικά, γίνεται διακοπή του ανεπιθύμητου φαρμάκου, χωρίς όμως αυτό να είναι στις περισσότερες περιπτώσεις δυνατόν λόγω της πρωτογενούς παθολογίας, όπως π.χ. κατάθλιψη.

 

Πώς θεραπεύεται η παλίνδρομη εκσπερμάτωση;

Στην παλίνδρομη εκσπερμάτωση το σπέρμα αντί να προωθείται προς τα έξω κατευθύνεται προς την ουροδόχο κύστη, επειδή ο αυχένας της ουροδόχου κύστης δεν κλείνει τελείως. Αυτό μπορεί να οφείλεται σε τραυματισμό της σπονδυλικής στήλης, σακχαρώδη διαβήτη, ή προηγούμενη χειρουργική επέμβαση στον αυχένα της ουροδόχου κύστης. Σε αυτές τις περιπτώσεις ο αρχικός στόχος είναι να επαναφέρουμε τη συσπαστικότητα του αυχένα της ουροδόχου κύστης χρησιμοποιώντας ένα αδρενεργικό φάρμακο όπως η φαινυλνεφρίνη. Αν αυτό δεν επιτύχει ζητείται από τον ασθενή να εκσπερματώσει και το πρώτο δείγμα ούρων μετά την εκσπερμάτωση κρατείται και επεξεργάζεται, είτε για ενδομητρική εμφύτευση, είτε για τεχνητή γονιμοποίηση.

 

Υπάρχουν άλλες αιτίες ανδρικής στειρότητας;

Σίγουρα υπάρχουν αρκετές περιβαλλοντικές και εργασιακές τοξίνες που μπορεί να συμμετέχουν στην ανδρική στειρότητα. Συχνά είναι δύσκολο για τους ανθρώπους να αλλάξουν καριέρα ή να απομακρυνθούν εθελοντικά από την έκθεση σε αυτά. Αυτό συμβαίνει ιδιαίτερα στους νεαρούς επαγγελματίες που έχουν αφιερώσει ένα σημαντικό κομμάτι χρόνου και ενέργειας για να πετύχουν στην καριέρα τους.

 

Υπάρχουν μελλοντικοί προβληματισμοί που να αφορούν την ανδρική στειρότητα;

Πρόσφατες ενδείξεις δείχνουν ότι διεθνώς ο αριθμός των σπερματοζωαρίων στα σπερμοδιαγράμματα μειώνεται. Παρόλο που αυτό είναι αμφιλεγόμενο, πιστεύεται ότι η αιτία βρίσκεται στην ευρεία χρήση αντισυλληπτικών και οιστρογόνων στην αμερικανική κοινωνία. Αυτό είναι θέμα για συζήτηση.
Άλλα θέματα περιλαμβάνουν το γεγονός ότι πολλοί άνδρες παίρνουν τώρα συμπληρώματα στεροειδών και βιταμινών που μπορεί να περιέχουν στεροειδή, τα οποία έχουν αρνητική επίδραση στην παραγωγή σπέρματος. Έτσι είναι σημαντικό να ρωτάμε τους ασθενείς για τις θεραπευτικές αγωγές για να αποφασίσουμε αν κάποιες επηρεάζουν τη γονιμότητα.